BLOG SOBRE LOS DESÓRDENES DEL MOVIMIENTO INFANTIL

El mismo término «diagnóstico» parece de algún modo generar cierto alivio y/o una sensación de progreso… Sin embargo, un diagnóstico como tal sólo sirve para clasificar las manifestaciones sintomatológicas particulares. La realidad es que los desafíos siguen existiendo.

Subluxación de Cadera

El tema de la subluxación de cadera continua siendo uno de los puntos de conversación más importantes en la vasta mayoría de las discusiones con padres de niños con Parálisis Cerebral (PC), con cierto «poder de permanencia» significativo en las mentes de muchos.
Teniendo este hecho en mente, hay que buscar una comprensión fundamental de una perspectiva mayor en este tema ampliamente debatido (y ampliamente incomprendido). Como siempre, la intención es simplemente expandir el panorama y dar algunas visiones de manera tal que los padres y sus familiares extendidos puedan filtrar más eficientemente entre todo el «ruido» de información que fluye en sus vidas cotidianas… y dar algo de claridad a la hora de tomar decisiones importantes.
Diagnóstico:  En relación a la subluxación de cadera, el «diagnóstico» real es lamentablemente dependiente de un aparato relativamente primitivo: la radiografía. Pese a que el término «primitivo» puede resultar algo controversial, este refleja una verdad muy real e innegable. Extenderé mi razonamiento en un esfuerzo por enmarcar esta filosofía particular con más claridad.
1) Las radiografías son Bidimensionales
Esta es quizás la realidad más alarmante … El hecho de que una evaluación de un organismo 3 dimensional dinámico se realice mediante una imagen bidimensional estática. Para ser más preciso, el organismo humano existe en un espacio tridimensional y dentro de un campo gravitacional específico. Por lo tanto, mirarlo en un espacio bidimensional con muy poca o nulas fuerzas gravitacionales en este parece de algún modo primitivo y ciertamente limita su representación de la verdadera realidad.
2) «Mirar la habitación por el orificio de la cerradura»
Me encanta esta analogía… La radiografía (además de sus limitaciones estáticas y bidimensionales) es sólo representativa de un área muy pequeña del cuerpo. Esto sería equivalente a dar un estimado de un gran salón de conferencias mediante sólo lo que podemos ver por el orificio de la cerradura. Lo que se asume inconscientemente es que todo lo que está más allá del alcance de la radiografía está bien… Y en la mayoría de los casos, la pelvis (que incluso está DENTRO de la imagen de la radiografía) es completamente ignorada… Todavía peor, no se le da ninguna importancia. Esto es peligrosamente ingenuo  y «diluye» la confiabilidad diagnóstica.
3) Huesos y el «monopolio» de diagnóstico. 
La radiografía misma perpetúa la idea de que los huesos son un determinante singular del desempeño funcional. La verdad es que sin la contribución del tejido blando, los huesos simplemente caerían al piso sobre una gran pila de STRUTS inservibles. El organismo humano es una compleja obra de ingeniería que se caracteriza por la biotensegridad. La biotensegridad es esencialmente un término para describir la arquitectura de sistemas complejos. Estos sistemas se caracterizan tanto por elementos tensionales como compresionales. Los huesos son la contribución compresional al sistema, mientras que el tejido blando (músculos, tendones, tejido conectivo, fascia, etc…) contribuye al componente tensional. Por lo tanto, dadas las obvias variables que contribuyen al desempeño funcional, ¿por qué habrían de tener los huesos el monopolio para el diagnóstico?
Realidades Arquitectónicas: 
La realidad con niños con PC (pese al diagnóstico) es que ellos muestran consistentemente una profunda debilidad en sus articulaciones. Incluso los casos más suaves (nivel 1 en las curvas GMFCS), es bastante fácile mostrar la significativa debilidad que existe en los tejidos blandos / fasciales. El individuo hipotónico muestra esto del modo más obvio… Pero el niño con PC espástica puede desafiar esta comprensión. La tensión muscular excesiva básicamente «enmascara» la debilidad de las articulaciones detrás de una coraza artificial de músculo tenso. Sin embargo, en ambos casos puede tenerse la expectativa confiable de un nivel de debilidad articulatoria.

 

Fallas de Protocolo/Procedimentales:
Dadas todas las realidades que mencionadas arriba, quizás la falla más deslumbrante es de hecho la radiografía misma. Un paradigma antiguo del «protocolo de radiografía apropiado» que ha sido formulado dentro de una perspectiva y un marco de trabajo estrechos.
El procedimiento típico se desarrolla del siguiente modo… PESE a las manifestaciones arquitectónicas / estructurales del niño, son posicionados sobre sus espaldas, una persona los sostiene sobre la tabla con fuerza desde la parte superior del cuerpo para prevenir cualquier movimiento. Luego… otra persona activamente toma sus tobillos, JALA sus piernas para que estén derechas, gira las piernas para la rotación interna y las mantiene en su posición. Pese a que estaba al tanto de este protocolo, nunca me había hecho «click» hasta que le tomé una radiografía a mi hija a los 6 meses. Incluso en el caso de un niño saludable, el mero acto de aplicar estrés para mover forzadamente a un niño de su posición neutral en un esfuerzo por lograr la «posición apropiada» fue totalmente absurdo. Esto fue obviamente incómodo y traumático para un niño tan pequeño, pero cuando agregas las distorsiones biomecánicas de un niño con PC a este marco… el resultado es, en el mejor de los casos, altamente poco confiable.
 
Hecho #1: El niño con PC muestra un profundo desequilibrio muscular, activación muscular irregular y asimetría… Por lo tanto, la posición «derecha» es una que obviamente puede olvidarse.
Hecho #2: Una camilla de examinación plana es completamente inadecuada para permitir la relajación completa de un niño con PC. La retroalimentación propioceptiva en un individuo con PC está significativamente distorsionada, por lo tanto una superficie plana genera una gran «confusión» y puede, a veces, gatillar reacciones exageradas. Incluso en nosotros mismos (individuos saludables), los primeros pocos segundos de estar acostados en una superficie plana requieren de algunos ajustes… Imaginen los desafíos para un niño con PC.
Hecho #3:
Quizás este es el concepto más importante para que ustedes recuerden y evalúen. Si todas las articulaciones son débiles… si un extremo del cuerpo está siendo sostenido… y el otro está siendo afirmado desde los tobillos o la pierna baja… la única área disponible para manifestar movimiento es en la articulación de cadera. En otras palabras, la contracción y activación muscular que son inevitables (ya sean voluntarias o involuntarias) «saldrán» por la cadena abierta más próxima y cercana… la articulación de cadera. Por lo tanto, la cabeza del fémur se moverá activamente dentro del acetábulo y, dependiendo de cuando se tome efectivamente la radiografía, podrían obtener imágenes muy diferentes.
Pregunta Final: 
Pese a que hasta este punto, quizás esté entregando una «condena» enfocada en todo el procedimiento, esta sería una perspectiva estrecha. No cuestiono si tienen un rol en la formulación efectiva y eficiente de diagnósticos competentes… Cuestiono el peso relativo que se les asigna a las radiografías. Las implicancias de un diagnóstico de «Subluxación de Cadera» son enormes… Por lo tanto, el sentido común sólo dicta que el proceso de diagnóstico sea muy exacto y exhaustivo. Por lo tanto, la pregunta final sigue siendo: ¿puede la radiografía efectivamente confirmar la subluxación de cadera con un nivel aceptable de confiabilidad? La respuesta sólo puede darse mediante el prisma del sistema de valores de cada familia específica… Sin embargo, las realidades mencionadas anteriormente debiesen al menos ser consideradas.
El Verdadero Test de «Subluxación»: 
Las implicancias relativas de la alineación de la cadera se hacen más prominentes cuando están involucradas significativas cantidades de descarga de peso… Por lo tanto, cuando los niños no están descargando peso, entonces la alineación puede considerarse secundaria. Sin embargo, un simple «test litmus» puede implementarse cuando se trae este tema:
1. ¿Siente dolor?
2. ¿Están descargando peso?
3. ¿Está disminuyendo la masa muscular de la pierna?
4. ¿Se está reduciendo el rango de movimiento?
5. ¿Se está reduciendo el desempeño funcional?
Si la respuesta a todas estas preguntas es «NO», entonces la imagen subjetiva de la radiografía es completamente secundaria. La verdad es que una cadera que está subluxada se manifestará en una reducción del rango de movimiento, reducción de la masa muscular de toda la pierna, reducción del desempeño funcional, y a menudo manifiesta dolor o incomodidad. Estas son las verdaderas señales de una cadera en una situación de deterioro.
Para ser justos, la radiografía podría incluirse como una 6ta consideración dentro del test simple de subluxación porque puede proveer información útil que contribuye a la realidad general tridimensional… Pero como la única fuente de información a partir de la cual se toman decisiones drásticas, falla debido a su primitividad.
Espero que esto haya sido de ayuda e informativo… Más importante aún, que haya dado algo de claridad a una situación que ya está muy confusa. Pienso que amerita volver a decir que mi real intención es meramente  abrir diferentes niveles y perspectivas… No convencer o persuadir, sino más bien proveer una comprensión amplificada para que el camino elegido esté determinado con más convicción y seguridad, así como con una sensación general de bienestar.
ARTICULO DE GAVIN BROOMES

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